隨著冬日的來臨，氣溫不斷下降，很多老年人會因腿腳感到異常寒冷而就醫(yī)。在這些就診的患者中，有40%至50%可能是患有下肢動脈硬化閉塞癥。下肢動脈硬化閉塞癥是一種在血管外科中較為常見的疾病，該病的發(fā)病率隨著年齡的增長而上升，70歲以下人群的發(fā)病率在3%至10%之間，而70歲以上人群的發(fā)病率則高達15%至20%。
據估計，我國當前患有下肢動脈硬化閉塞癥的人數已經達到了2000萬，并且隨著人口老齡化的加劇，這一患者群體還在逐年增加。該病給患者帶來的潛在風險不容小覷，嚴重時甚至可能導致肢體壞死或截肢，需要得到老年朋友與家屬的特別關注。那么，下肢動脈硬化閉塞癥的典型臨床表現有哪些？哪些人群是高?；颊?？該如何進行治療？
什么是下肢動脈硬化閉塞癥？
下肢動脈硬化閉塞癥（ASO）這個名字聽起來可能有些陌生，但實際上，它所引發(fā)的癥狀在我們日常生活中并不罕見。足部難以緩解的發(fā)涼，一走路就覺得雙腿酸脹無力，甚至無法長時間行走，這些癥狀都可能是下肢動脈硬化閉塞癥的表現。簡而言之，這是一種與動脈硬化密切相關的慢性病。由于動脈內硬化斑塊的發(fā)展導致動脈管腔狹窄或閉塞，從而導致肢體缺血的一種慢性進展性疾病。值得注意的是，患有下肢動脈硬化閉塞癥的患者，往往還伴有其他部位的動脈硬化，如冠狀動脈和頸動脈等。
和其他的動脈硬化性疾病如冠心病等一樣，下肢動脈硬化閉塞癥具有很明顯的高危因素。最常見的就是合并高血壓，高血脂及高血糖。尤其是血壓，血脂及血糖控制不理想的患者容易出現動脈硬化的進展加快導致管腔的狹窄甚至閉塞。門診中經常見到血糖控制不佳的患者，來就診時不僅動脈出現了閉塞，同時伴有嚴重的糖尿病足，出現了足部的潰瘍等?；颊叱艘?guī)律吃藥之外，還需要規(guī)律的監(jiān)測血壓，血脂及血糖的水平。同時需要合理的飲食結構和規(guī)律的作息習慣，老年人要加強鍛煉，堅持活動，鼓勵多行走。
合并癥較多的患者建議每半年或每年進行體檢，完善頸動脈，下肢動脈的B超檢查，明確動脈管腔內斑塊及管腔的通暢情況，做到早發(fā)現，早治療。
為什么天氣轉涼后，疾病確診率會升高？
因為下肢動脈硬化閉塞癥主要是動脈硬化進展后引起的血管狹窄或閉塞，早期很多患者的癥狀都是腳涼，尤其是距離病變部位越遠的部位發(fā)涼的癥狀越重，這主要與組織缺血及灌注壓下降有關。在天氣較熱時候，血管處于擴張的狀態(tài)，側枝循環(huán)還可以代償，所以癥狀不會太重。但是天冷后血管處于收縮的狀態(tài)，組織的灌注會繼續(xù)減少，這個時候發(fā)涼等不適的癥狀會非常明顯。而且很多老年人有用熱水泡腳的習慣，泡腳后很快再次出現發(fā)涼的癥狀，癥狀較為明顯，所以診斷率就會變高。
除了腳發(fā)涼的表現之外，下肢動脈硬化閉塞癥導致的最嚴重的就是無法逆轉的肢體的壞死，而且壞死的范圍和程度取決于動脈閉塞的平面，甚至需要截肢或死亡，嚴重威脅患者的生活，所以需要及早發(fā)現，及早診斷及治療。
下肢動脈硬化閉塞癥的典型臨床癥狀有哪些？
1、間歇性跛行：患者在行走時，由于下肢肌肉缺血，會出現疼痛、疲勞和無力感，需要停下來休息一段時間才能繼續(xù)行走。疼痛通常出現在行走一段特定距離后，如200-300米或800-1000米，休息后可緩解，但繼續(xù)行走時又會重復出現。具體出現疼痛的部位與動脈閉塞的部位有關，如果閉塞在髂動脈，很多人會出現臀肌跛行，但如果出現在股動脈，會出現小腿跛行為主。隨診動脈缺血的程度逐漸加的重患者，跛行距離會逐漸縮短，當縮短到無法行走時就進入到了另一個典型的臨床表現就是“靜息痛”。
2、靜息痛：即在靜止狀態(tài)下，尤其是平臥或夜間休息時，下肢會出現疼痛。這是疾病加重的表現，疼痛通常較為劇烈，且難以通過休息或藥物緩解，一旦出現靜息痛就是肢體瀕臨壞死的前兆了。這個時候需要積極的治療與手術開通血流，如果沒有得到治療，就會進展到足部潰瘍和壞疽。
3、足部潰瘍和壞疽：這是一種嚴重的并發(fā)癥，如果不及時治療，可能會導致截肢。
患者出現哪些臨床表現需要手術治療？
下肢動脈硬化閉塞癥雖然是一種慢性病，但是手術時機還是很重要的。如果患者在動脈狹窄的基礎上合并了急性血栓，這個時候就會出現突發(fā)行走距離逐漸縮短甚至足趾疼痛及發(fā)黑的癥狀。這時候即便手術開通血流，但已經發(fā)黑壞死的足趾是回不來了。如果患者間歇性跛行的距離逐漸縮短（一般小于200米），或者出現了靜息痛，要及時通過手術來開通血流，避免出現肢體的破潰，感染及壞死。
如何確診下肢動脈硬化閉塞癥？
最精準的診斷方式是下肢動脈造影檢查，通過介入微創(chuàng)的方式穿刺股動脈，通過導管內注射造影劑來觀察動脈血流的速度，管腔內狹窄程度及范圍，當然，因這個是有創(chuàng)性檢查，所以都是確定需要做手術的患者同期進行介入手術干預。
此外，還有一些檢查可以作為輔助確診手段。下肢彩色多普勒超聲檢查，可以對下肢動脈的血流速度，管腔狹窄程度進行很好的評估，從而可以判斷動脈狹窄的部位及程度等。踝肱指數比（ABI）主要是評估肢體的血流灌注的壓力來評估缺血的程度，但是沒法對具體的狹窄的程度進行明確。下肢CTA（CT血管造影檢查）是一個非常全面的檢查，可以對從腎下腹主動脈到小腿動脈進行血管重建，優(yōu)于B超的地方在于可以評估動脈狹窄的長度及程度，動脈的管腔測量等，幫助血管外科醫(yī)生決定手術方案，但是需要進行靜脈內的碘佛醇等藥物注射，存在一定的腎功能損害及過敏反應。
下肢動脈硬化閉塞癥的治療方法有哪些？
血管外科醫(yī)生在面對下肢動脈硬化閉塞癥患者時，會進行詳盡的問診和檢查，旨在精確評估患者的缺血程度。臨床上采用了一系列分期和分級的方法來區(qū)分不同程度的缺血狀況，以制定更加個體化和具體化的治療方案。
如果只是輕中度的間歇性跛行，比如患者可以行走800米甚至更多，可以進行藥物治療包括抗血小板藥物，降脂藥物及擴血管藥物，還有就是運動療法鼓勵多活動，促進側枝循環(huán)建立。
如果患者是重度間歇性跛行，比如行走小于200米，或出現了靜息痛或足趾破潰等重度缺血的情況，建議行手術開通血運。
什么樣的患者適合介入治療，什么樣的患者適合開放手術？
在選擇具體治療方式時，除了需要綜合考慮患者的癥狀之外，CTA（CT血管造影檢查）的結果也是至關重要的參考依據。隨著介入技術的不斷進步，包括小腿動脈逆行穿刺等創(chuàng)新技術的出現，現在大部分的動脈狹窄或閉塞病變都可以通過介入手術，如球囊擴張，支架植入術等治療。此外，還有很多先進的技術如腔內機械血栓切除，斑塊切除及藥物球囊等應用于介入手術中，可以提高支架的遠期通暢率。盡管介入手術在遠期可能會面臨支架再狹窄等問題，甚至需要二次手術開通的風險，但大多數患者在術后24小時內即可下地活動，與傳統手術相比，介入手術具有創(chuàng)傷小、恢復快、效果改善明顯等優(yōu)點。
開放手術其實是無法替代的，很多復雜病變的患者仍然需要開放手術來重建血運。如閉塞部位較高的腹主動脈及髂動脈閉塞，需要開腹，行腹主動脈-雙側股動脈人工血管搭橋術。在某些特殊情況下，如股總動脈等解剖部位，由于種種原因可能不適合進行介入治療，或者介入治療效果不理想，如果他們的動脈斑塊情況嚴重，特別是出現了360度環(huán)形鈣化的情況，那么就需要采用股動脈內膜剝脫術來治療，只有通過斑塊剝脫后才能保證管腔的血流通暢。還有一些患者動脈像樹棍一樣，全程的鈣化閉塞，這時候需要進行股動脈-膝關節(jié)腘動脈的人工血管搭橋手術才能獲得不錯的效果，進行支架置入可能會影響支架的形態(tài)導致急性閉塞。一些介入后支架反復閉塞的部位，也可以進行開放手術治療。所以，開放手術仍然具有其獨特的優(yōu)勢和較高的遠期通暢率。但是，缺點在于創(chuàng)傷大，存在傷口感染，術中出血多等風險。所以，對于手術方式的選擇除了病變之外，還得考慮患者的身體情況，心肺功能等。
術后患者的用藥管理
不管是介入支架置入術，還是人工血管搭橋手術，患者在術后的早期仍然存在急性血栓形成的風險，所以需要患者服用肝素/低分子肝素抗凝藥物來預防血栓。其次，患者需要服用抗血小板藥物來預防支架閉塞等，抗血小板藥物服用的時間要比較長。其他要服用的藥物就是以降脂，擴血管的藥物為主。在開通血運后，有部分患者會出現肢體的再灌注損傷即肢體腫脹，還需要服用改善靜脈回流的藥物進行治療。
編輯：余鳳
責任編輯：李鈺華
編審：喻佳
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