四川省人民政府辦公廳

關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的實(shí)施意見

川辦發(fā)〔2025〕32號(hào)

各市（州）、縣（市、區(qū)）人民政府，省政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)，有關(guān)單位：

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2024〕38號(hào)）精神，持續(xù)鞏固拓展全民參保成果，夯實(shí)基本醫(yī)保制度根基，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)提出以下實(shí)施意見。

一、完善促進(jìn)參保政策措施

（一）優(yōu)化參保政策。推動(dòng)公民依法參加基本醫(yī)保，全面取消在就業(yè)地參加基本醫(yī)保的戶籍限制，落實(shí)持居住證參保政策。做好靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員在就業(yè)地參加職工醫(yī)保工作。推動(dòng)外地戶籍中小學(xué)生、學(xué)齡前兒童在就讀地或常住地參加居民醫(yī)保。支持憑出生醫(yī)學(xué)證明辦理新生兒參保，促進(jìn)新生兒在出生當(dāng)年參保。大學(xué)生在學(xué)籍地參加居民醫(yī)?？砂磳W(xué)制躉繳醫(yī)保費(fèi)，學(xué)制年度內(nèi)調(diào)整個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，個(gè)人不再補(bǔ)繳。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索以家庭為單位組織動(dòng)員參保。〔責(zé)任單位：省醫(yī)保局，教育廳、四川省稅務(wù)局、各市（州）人民政府按職責(zé)分工負(fù)責(zé)。逗號(hào)前為牽頭單位，下同。以下均需各市（州）人民政府落實(shí)，不再列出〕

（二）完善籌資和待遇政策。按照國家統(tǒng)一部署，推進(jìn)居民醫(yī)保繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤。對(duì)特困人員、孤兒、最低生活保障對(duì)象、符合條件的防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象等困難群眾參保按規(guī)定給予分類資助。領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員的職工醫(yī)保（含生育保險(xiǎn)）費(fèi)按規(guī)定從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付，并確保與本地區(qū)參保職工同等享受醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)待遇。職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付參保人員近親屬參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)、已參保的近親屬在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的個(gè)人自付醫(yī)藥費(fèi)用。

在鞏固住院待遇水平基礎(chǔ)上，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和醫(yī)?；鸪惺苣芰Γ€(wěn)步提升基本醫(yī)保門診保障水平。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)將居民醫(yī)保年度新增籌資的一定比例用于加強(qiáng)門診保障，并向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，引導(dǎo)群眾在基層就醫(yī)。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局，民政廳、財(cái)政廳、人力資源社會(huì)保障廳、農(nóng)業(yè)農(nóng)村廳、四川省稅務(wù)局）

（三）建立參保激勵(lì)約束機(jī)制。建立居民醫(yī)保連續(xù)參保人員和零報(bào)銷人員大病保險(xiǎn)待遇激勵(lì)機(jī)制。全省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)年度封頂線統(tǒng)一設(shè)置為30萬元。自2025年起，對(duì)連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年，提高大病保險(xiǎn)最高支付限額4000元；對(duì)當(dāng)年基金零報(bào)銷的居民醫(yī)保參保人員，次年提高大病保險(xiǎn)最高支付限額4000元；連續(xù)參保激勵(lì)和零報(bào)銷激勵(lì)可疊加，累計(jì)提高總額不超過大病保險(xiǎn)原封頂線的20%。居民發(fā)生大病報(bào)銷并使用獎(jiǎng)勵(lì)額度后，前期積累的零報(bào)銷激勵(lì)額度清零。大病保險(xiǎn)封頂線和參保激勵(lì)政策可根據(jù)國家規(guī)定或醫(yī)?；鹬Ц赌芰Φ冗M(jìn)行適時(shí)調(diào)整，具體由省醫(yī)保局會(huì)同相關(guān)部門確定。

建立中斷參保約束機(jī)制。自2025年起，斷保人員再參保的，適當(dāng)降低大病保險(xiǎn)最高支付限額，每斷保1年，降低大病保險(xiǎn)最高支付限額4000元，累計(jì)降低額度不超過大病保險(xiǎn)原封頂線的20%。斷保之后再次參保的，連續(xù)參保年數(shù)重新計(jì)算。

設(shè)置待遇等待期。自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對(duì)未在居民醫(yī)保集中參保期內(nèi)參?；蛭催B續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定待遇等待期3個(gè)月；其中未連續(xù)參保的，每多斷保1年，在固定待遇等待期基礎(chǔ)上增加變動(dòng)待遇等待期1個(gè)月，參保人員可通過繳費(fèi)修復(fù)變動(dòng)待遇等待期，每多繳納1年可減少1個(gè)月變動(dòng)待遇等待期，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)后固定待遇等待期和變動(dòng)待遇等待期之和不少于6個(gè)月。繳費(fèi)參照當(dāng)年參保地的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局，財(cái)政廳）

二、健全參保管理服務(wù)機(jī)制

（四）推進(jìn)參保精細(xì)管理。及時(shí)掌握戶籍人口、常住人口、參保人員、未參保人員等信息，定期更新全省參保數(shù)據(jù)庫，推進(jìn)“一人一檔”管理。充分發(fā)揮基層網(wǎng)格員、村（社區(qū)）干部等作用，對(duì)轄區(qū)內(nèi)未參保人員及時(shí)動(dòng)員提醒。對(duì)于人戶分離的未參保人員，戶籍地與常住地加強(qiáng)配合，共同落實(shí)參保擴(kuò)面責(zé)任。深化重復(fù)參保治理，優(yōu)化新增參保登記，提升參保質(zhì)量。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局，公安廳、四川省稅務(wù)局）

（五）協(xié)同開展宣傳動(dòng)員。堅(jiān)持集中宣傳與常態(tài)宣傳相結(jié)合，構(gòu)建宣傳部門統(tǒng)籌、醫(yī)保部門組織、各類主體參與的參保宣傳動(dòng)員機(jī)制。每年集中開展基本醫(yī)保全民參保宣傳活動(dòng)，廣泛發(fā)動(dòng)相關(guān)部門、基層組織、企事業(yè)單位、經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展宣傳動(dòng)員。充分依托社會(huì)力量組建參保宣傳動(dòng)員隊(duì)伍，創(chuàng)新宣傳方式，精準(zhǔn)投放宣傳內(nèi)容，利用主流媒體、自媒體等大力宣傳基本醫(yī)保對(duì)抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)、減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的重要作用，讓群眾了解政府投入情況，講清連續(xù)參保的好處，引導(dǎo)群眾主動(dòng)參保。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局，省委宣傳部、四川省稅務(wù)局）

（六）優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)供給。統(tǒng)一全省居民醫(yī)保集中參保期。深入推進(jìn)新生兒“出生一件事”集成化辦理。推進(jìn)參保登記進(jìn)一步下沉到村（社區(qū)）以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、商業(yè)銀行、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等設(shè)置的醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)辦理。建立高校醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)，做好大學(xué)生參保服務(wù)。醫(yī)保、稅務(wù)部門要優(yōu)化參保流程，豐富參保登記和繳費(fèi)方式，推行參保登記、繳費(fèi)業(yè)務(wù)“一廳聯(lián)辦”。優(yōu)化參保登記繳費(fèi)、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況等查詢渠道，提供就醫(yī)購藥費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷等信息告知服務(wù)。健全個(gè)人信息授權(quán)查詢和使用機(jī)制，助力參保人在購買商業(yè)健康保險(xiǎn)等方面獲得便捷服務(wù)。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局，教育廳、省衛(wèi)生健康委、四川省稅務(wù)局、四川金融監(jiān)管局）

（七）改善就醫(yī)結(jié)算體驗(yàn)。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性，提高參保人員滿意度和獲得感。將自愿申請(qǐng)且符合條件的村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點(diǎn)管理范圍，方便農(nóng)村居民就近看病就醫(yī)。推進(jìn)村衛(wèi)生室合理配備集中帶量采購藥品，更好推進(jìn)分級(jí)診療。持續(xù)擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋范圍，進(jìn)一步優(yōu)化異地就醫(yī)備案服務(wù)，有序推進(jìn)門診慢特病認(rèn)定結(jié)果省內(nèi)異地互認(rèn)。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管，加大對(duì)欺詐騙保等違法違規(guī)行為的整治力度。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局，省衛(wèi)生健康委）

（八）深入推進(jìn)數(shù)字賦能。深化醫(yī)保領(lǐng)域人工智能應(yīng)用，持續(xù)優(yōu)化“刷臉支付”、醫(yī)保移動(dòng)支付、“一碼付”等醫(yī)保結(jié)算方式，全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)保碼參保、就醫(yī)購藥結(jié)算全流程應(yīng)用，推動(dòng)使用社會(huì)保障卡辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。推廣使用“醫(yī)保錢包”，完善職工醫(yī)保個(gè)人賬戶異地共濟(jì)功能，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶跨省共濟(jì)使用。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局，人力資源社會(huì)保障廳）

三、加強(qiáng)部門協(xié)同聯(lián)動(dòng)

（九）健全部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制。醫(yī)保部門牽頭開展參保長效機(jī)制建設(shè)，統(tǒng)籌做好參保動(dòng)員、預(yù)算編制、基金管理、轉(zhuǎn)移接續(xù)等工作。稅務(wù)部門做好醫(yī)保費(fèi)征收工作和繳費(fèi)服務(wù)，加強(qiáng)與醫(yī)保部門數(shù)據(jù)比對(duì)，協(xié)同開展參保動(dòng)員，指導(dǎo)代收代辦機(jī)構(gòu)落實(shí)居民醫(yī)保繳費(fèi)信息公示制度，加強(qiáng)代收代繳醫(yī)保費(fèi)監(jiān)督。財(cái)政部門對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理情況實(shí)施監(jiān)督，審核并匯總編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算草案，及時(shí)落實(shí)和撥付各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金。教育部門指導(dǎo)各類學(xué)校、幼兒園做好在校學(xué)生（幼兒）參保繳費(fèi)工作，不得強(qiáng)制或變相強(qiáng)制、誘導(dǎo)學(xué)生購買商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品。公安部門配合開展全省人口參保信息比對(duì)。人力資源社會(huì)保障部門協(xié)同做好參保登記工作，支持社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)協(xié)同聯(lián)動(dòng)，協(xié)助做好領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員繳納職工醫(yī)保（含生育保險(xiǎn)）費(fèi)工作。民政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門按職責(zé)協(xié)同做好特困人員、最低生活保障對(duì)象、防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象等重點(diǎn)人員參保動(dòng)員。衛(wèi)生健康部門合理編制區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為監(jiān)管，推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用增長合理有度且與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)?；I資水平和群眾承受能力相適應(yīng)。醫(yī)保、民政、衛(wèi)生健康等部門加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)，動(dòng)員引導(dǎo)社會(huì)力量依法規(guī)范參與醫(yī)療救助活動(dòng)。在堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)主體地位的基礎(chǔ)上，醫(yī)保部門會(huì)同有關(guān)部門推動(dòng)基本醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展，加強(qiáng)多層次醫(yī)療保障銜接。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局，省委金融辦、教育廳、公安廳、民政廳、財(cái)政廳、人力資源社會(huì)保障廳、農(nóng)業(yè)農(nóng)村廳、省衛(wèi)生健康委、四川省稅務(wù)局、四川金融監(jiān)管局）

（十）健全信息共享機(jī)制。根據(jù)參保工作需要，推進(jìn)醫(yī)保與相關(guān)部門之間信息共享，強(qiáng)化數(shù)據(jù)信息支撐，推進(jìn)參保動(dòng)員全面覆蓋。衛(wèi)生健康、公安、民政等部門及時(shí)共享出生人口、死亡人口、兒童計(jì)劃免疫信息和戶口登記、遷移、注銷等信息。民政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門及時(shí)共享特困人員、孤兒、最低生活保障對(duì)象、防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象等重點(diǎn)人員認(rèn)定信息。人力資源社會(huì)保障部門及時(shí)共享職工養(yǎng)老保險(xiǎn)參保人員、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員等信息。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局，公安廳、民政廳、人力資源社會(huì)保障廳、農(nóng)業(yè)農(nóng)村廳、省衛(wèi)生健康委）

各地各有關(guān)部門要把加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)貫穿于基本醫(yī)保參保各方面和全過程，扎實(shí)推進(jìn)參保擴(kuò)面。按照國家統(tǒng)一部署開展參保綜合評(píng)價(jià)，促進(jìn)提升參保工作水平。財(cái)政廳、省醫(yī)保局將各地參保工作情況作為中央財(cái)政醫(yī)療服務(wù)與保障能力提升補(bǔ)助資金（醫(yī)療保障服務(wù)能力建設(shè)部分）的分配因素。各地要按規(guī)定落實(shí)經(jīng)費(fèi)保障政策，有條件的可根據(jù)參保計(jì)劃完成情況及參保質(zhì)量給予激勵(lì)。

四川省人民政府辦公廳

2025年9月15日

編輯：金艷

責(zé)任編輯：余鳳

編審：吳山冠